申込みフォームTW

1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
2. 療育（見学・通所）およびプログラミングの一般クラスとなっております。


以下療育のご案内となります

3. この申込みにて、通所の意思表示を確認
4. 通所の前に、保護者様と面談し、計画書を作成
5. サービス利用申込書、利用契約における個人情報使用同意書を紙面にてご提出

以下プログラミングのご案内となります

6. 曜日および別の校舎への振替等はできません。
7. お盆休み、年末年始、校舎ごとのお休みにご理解ください。
8. お子様が成長できる環境を一緒に作っていきましょう。
9. 楽しく続ける環境を作っていきましょう。
10. 運営について、理解をした上で申込を致します。

以下イベントのご案内となります

11. （イベント記入）箇所だけで大丈夫です。（校舎・コース）にチェック、名前、メールアドレスをお送りください。

　 　 　

校舎・コース	（見学：療育）トリプルワーク （見学：プログラミング）トリプルワーク一般　土曜日コース11時〜12時15分 （見学：プログラミング）トリプルワーク一般　日曜日コース13時〜14時15分 （申込み：療育）トリプルワーク （申込み：プログラミング）トリプルワーク一般　土曜日コース11時〜12時15分 （申込み：プログラミング）トリプルワーク一般　日曜日コース13時〜14時15分
1．お子様名name（イベント記入）	山田太郎 Yamada Taro
2．ふりがな（イベント記入）	やまだたろう
3．年齢age	歳
4．性別	男male 女female
5．教育機関（学校・幼稚園・保育園など）school name	青山幼稚園
6．保護者名parenet name	山田花子 Yamada Hanako
7．ふりがな	やまだはなこ
8．住所address	東京都中央区新富x-x-x Shintomi,Chuo-ku
9．電話番号tel	090-xxxx-xxxx
10．メールアドレスe-mail（イベント記入）	（再度入力）
11．身体状況	気になる点をお書きください
12．見学希望日ご質問、その他	4月1日または4日
13．当施設をどのように知りましたか？how to know	WEB検索 友達紹介 山鳥の会紹介 中央区　子ども発達センター紹介 ヒューマングロー紹介 ゆりのき紹介 江東区城東保健相談所紹介 チラシ 講演会 トリプル・ハート しんとみ子どものこころのクリニック その他
14．見学会希望曜日	月 火 水 木 金 土 日
★★★プログラミングの申込みされる場合にご記入ください。★★★
体験した日	2023年2月1日
希望の通所開始日	2023年3月1日
希望の曜日	月、火、水、木、金、土、日
タブレットレンタル	タブレットレンタルする　月額1,500円税別 タブレットレンタルしない
気になる点をお書きください	気になる点をお書きください

こちらからご連絡致します

運営について、理解をした上で申込を致します。